Intake formulier ten behoeve van verliesverwerking naar aanleiding van een overleden dierbare
Ten behoeve van inzichten voor jezelf:
(Vul alleen in wat voor jou van waarde is, het gaat om inzichten)
Naam
Adres
Woonplaats
Telefoon
E-mail adres:
Geboortedatum
WAT IS JE HULPVRAAG
Wat is er gebeurd, wie is er overleden
Wat is de oorzaak van het overlijden
Wat ging er aan het overlijden vooraf
Wat gebeurde er daarna?
Afscheid?
Begrafenis?
Crematie?
Hoe lang geleden vond het verlies plaats
Hoe was de relatie met de verloren dierbare
Heb je ervaring met eerdere verliezen
Zo ja, wie, wanneer en hoe heb je die verwerkt
Persoonlijk functioneren:
Zelfbeeld
Eigenwaarde
Toekomstperspectief
Levensbeschouwing (praktiserend)
Gezondheid:
Lichamelijke klachten
Ziekte
Medicijngebruik
Psychische problemen
Diepe emotionele pijn
Lusteloos, nergens zin in
Niet de dagelijkse activiteiten kunnen oppakken als voorheen
Slaap je goed
Heb je wel eens gedacht aan zelfdoding
Verslaving (alcohol, tabak, drugs, medicijnen)
Relaties:
Partner
Kinderen
Ouders
Vrienden
Overige contacten
Heb je sociale steun, een goed steunend netwerk om je heen
Woonsituatie:
Met wie
Hoe is de verdeling van taken
Bezigheden:
Betaald werk
Zorgtaken
Huishoudelijke taken
Vrije tijd
Hobby's
Wat heb je tot nu toe al gedaan aan de verwerking van je verlies? (zelf en hulpverlening)
Organisaties:
Contacten met maatschappelijke- hulpverleningsinstellingen
Andere organisaties
Materiële omstandigheden:
Financieel
Huisvesting
Vorming / hoogst genoten opleiding
Spelen er nog andere problemen?
Praktische informatie:
Kosten
Tijd
Tijdsduur
Data
AFSPRAAK:
Voorkeur wekelijks / tweewekelijks
Individueel / groep
Wat verwacht je van een groep
Wat beslist de rouwende over deelname:
Wat beslist de begeleider over deelname:
DATUM:
Geen opmerkingen:
Een reactie posten